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院感管理「協和經驗」:從抗生素處方入手,嚴控每個細節

作者:Candice 發表日期:05 分類:

世界衛生組織2017年發佈首份抗生素耐藥重點病原體名單,共3類12種,其中碳青黴烯類耐藥位列1類重點。記者日前從北京協和醫院2017年醫療成果獎評審會現場獲悉,該院碳青黴烯類耐藥腸桿菌(CRE)分離率從2015年的22%下降至2017年的8%。該院臨床重要細菌耐藥變遷10年數據分析顯示,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率,從2007年的56.5%下降到2016年的27.0%,明顯低於2016年公佈的38.4%的全國平均水平;耐萬古黴素腸球菌(VRE)檢出率近10年維持在3%左右,在全國居中等偏下水平。

這組數據不僅是該院感染管理與控制效果的直觀體現,更為醫療質量和病人安全提供了重要保證。記者了解到,多年來在感控管理體系、技術體系和信息化建設上的持續發力,多學科診療專家團隊作用的發揮,感控措施的切實到位,是該院交出這份答卷的重要原因。這為全國其他醫院破解臨床抗感染治療困局、降低醫療費用、減輕病人經濟負擔提供了新思路,也為遏制全球超級耐藥菌嚴峻形勢貢獻了「協和經驗」。

為醫生處方把關的特種兵

治療多重耐藥和泛耐藥細菌引起的感染性疾病是目前臨床最具挑戰性的問題,特別是碳青黴烯類耐藥株的出現,給全球公共衛生帶來巨大挑戰。2012年,原衛生部出台《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,對50個品規的限制級抗菌藥物提出強化管理措施,但這種管理能否起效往往取決於各醫院的執行能力。

作為全國疑難重症診治指導中心、疑難重症占就診患者總數60%以上的北京協和醫院,實行嚴格的抗菌藥物分級管理,做到藥物分級、藥物使用指征分級、醫師權限分級。那麼,如何讓醫生的抗生素處方更具「技術含量」?北京協和醫院將工作重心放在技術指導上。

針對預防性抗生素使用需要「降級」的問題,該院借鑑美國、新加坡等國的先進經驗,於2015年12月在國內率先啟動抗菌藥物管理項目(ASP)。由醫務處牽頭組建院感辦、感染內科、藥劑科、檢驗科、信息管理處等多個科處室十幾位專家共同參與的ASP多學科團隊,首批選取病例相對清晰、抗菌藥物用量大的手術科室作為「入戶督導」對象,就其住院患者碳青黴烯類和氟喹諾酮類藥物使用情況,進行實時監測、評估、反饋及調整等動態干預。

2018年1月17日,胸外科為一位51歲的女性患者做了左肺上葉切除手術。主管醫生在術前一天即16日為她開出17日、18日兩天的「可樂必妥」長期醫囑,包括術前的預防性用藥。手術當日,藥劑科楊陽藥師從醫院感染管理監測信息系統中篩查到這條醫囑,查看手術記錄,記錄中未見「膿液」等感染字樣,且患者術後體溫正常。與感染內科範洪偉副教授一起討論後,認為該患者無需繼續使用抗菌藥物進行術後預防,由范洪偉開出「停用可樂必妥」的書面反饋函。次日,楊陽再登入HIS系統查看該患者的醫囑情況,停藥醫囑已執行。

這是ASP小分隊成員每天工作的常態。ASP管理在該院已經形成清晰的流程:

第一步,篩選目標病例。每天9時,臨床藥師負責從醫院HIS系統中篩選出被監測科室當日使用碳青黴烯或氟喹諾酮類藥物的全部住院患者。

第二步,臨床藥師初審。藥師每天中午前後到涉及的病房查房,看ASP病歷,並結合患者主訴、現病史、既往病史等初步判斷醫生用藥的合理性。一旦發現不合理病例,則聯繫感染內科醫生,召開ASP小組的集中討論會。

第三步,感染內科醫生覆核病例。每天16時左右,ASP小組召開聯席討論會。會後由感染內科醫生對抗菌藥物使用欠妥的全部病例進行逐一覆核點評,通過《北京協和醫院抗菌藥物管理(ASP)反饋信函》對每一個病例給出個性化抗菌藥物方案調整書面建議,並於當日反饋給被查科室。建議包括是否停止使用抗生素、是否調整用法、是否降階梯、是否更改抗生素治療、是否需要感染科會診等選項以及其他開放性建議。

第四步,事後隨訪。由臨床藥師在給出建議後的第1日、2日進行隨訪,查看醫囑執行情況。

與國內抗菌藥物管理以季度、月為單位通報相比,北京協和醫院ASP管理已納入醫院日常醫療工作,實現每日實時干預與閉環管理,從機制上規避了常規抗菌藥物管理的滯後性,為治療爭取到「黃金頭三天」。其次,ASP管理更重技術管理。以感染專科醫生、臨床藥師、微生物專家為骨幹,抗菌藥物管理不再只是一段文字、一堆數字、一個圖表,而是每一名病人實實在在的獲益。

手術科室熱烈擁抱「入戶監管」

ASP項目實施兩年多來,有力促進了碳青黴烯類和氟喹諾酮類抗菌藥物使用方案的優化:醫院預防性抗菌藥物總用量下降了,用藥級別降低了,使用指標更為精確,臨床用藥整體水平提升。三組數據為證:一是代表細菌耐藥水平的CRE分離率呈現良好的下降趨勢,從最高峰的22%下降至8%。二是全院監測病例數與開單數(調整醫囑的函)實現「一升一降」。2016年,ASP小組監測病例1908例,開單574份,佔30%;2017年監測2124病例,開單393份,僅佔18.5%。開單率的下降恰恰表明相關醫囑合格率的提升。三是胸外科開展ASP管理前後抗菌藥物使用合格率對比。ASP小分隊「入戶督導」後,該科圍手術期符合推薦的預防用藥從2015年的37.2%漲到2016年的69.8%,不符合推薦的預防用藥比例從62.8%下降到30.2%,且兩年的手術部位感染髮生率沒有顯著性差異(1.57% vs 1.70%)。「2017年不符合推薦的預防用藥比例有望降到10%以下。」胸外科負責院感的韓志軍副教授預估道。

記者了解到,這組漂亮數據的取得是外科自身技術進步與嚴格的抗菌藥物管理內外力共同作用的結果。「近五年來,胸外科大規模開展腔鏡技術,目前創傷小、感染併發症低的腔鏡手術佔到科室總手術量的80%。在ASP小組指導下,胸外科在肺、縱膈及食管賁門三大部位疾病術前預防性用藥上建立了更為科學的配伍。在抗生素『降級使用』的安排上,科室採取了循序漸進法。首先選取年紀輕、病情輕的病人進行不同級別抗菌藥物的對照實驗,獲得肯定效果後再擴展至更大範圍。抗生素級別降低後,倒逼全科醫護人員更加重視無菌操作,包括醫生刷手消毒、術中處理、術後換藥、引流管和尿管的拔除等的無菌操作水平整體大幅提升。」韓志軍說。

對於這樣一項「入戶監管」,手術科室給予熱烈擁抱。胸外科主任李單青教授說:「肺癌病人極易發生術前術後的感染,依慣例要用到抗生素。過去我們總認為抗生素級別越高、使用時間越長、用量越大,效果就越好。ASP項目啟動後,感染內科專家來我科,不僅查房,還作講課和反饋分析,我們非常歡迎這種個性化用藥指導,它契合了精準醫學的趨勢,並且在內外科思維的碰撞交流中,將抗菌藥物管理的制度、理念轉變為臨床大夫舉手投足的良好習慣。抗生素的使用率、使用強度及時間都降下來了,患者的錢省了,醫保的錢也省了,醫療反而更安全了。」

北京協和醫院副院長李冬晶表示,2018年,醫院將把ASP項目覆蓋至全院內科病房,管理範圍將達到除ICU和兒科之外的所有科室。

高效運行的院感管理體系

每天下午1時30分是北京協和醫院院感辦工作人員準點登錄「數字化醫院信息管理系統」的時間。在「院感管理」界面點擊「多重耐藥菌監測」選項,系統會自動推送當日全院多重耐藥菌檢出情況。以2月28日為例,全院共報告多重耐藥10例,散在9個病房,無聚集情況。工作人員馬上將每位病人的耐藥情況電話通知至所在病房,感控醫師開出床旁隔離醫囑,感控護士落實接觸隔離措施,包括病人「院感」標誌、獨立使用的消毒液等措施馬上到位。碰到耐萬古黴素腸球菌病例,工作人員會立即到病房督促隔離措施的落實,並將處置情況當日詳細記錄在信息系統。

以上多重耐藥菌監測是醫院通過將檢驗科LIS系統與醫院管理HIS系統對接實現的。新上線的醫院感染監測信息系統還提供疑似院感病例監測、環境衛生學監測、血源性職業暴露報告管理等的日報,使得院感防控工作更加精準、高效、常態化。

該院建立了一整套完善的感控管理指揮體系和高效運行的應急機制。在國內很早實行包括感染管理委員會、感染管理辦公室及科室感控小組在內的三級管理體系。由醫務處、院感辦、護理部、臨床科室、消毒供應室、手術室、檢驗科、藥劑科、器材處、後勤保障處等部門負責人組成的院感委員會,負責宏觀政策及年度計劃的制訂;由科主任、護士長、兼職感控醫生和兼職感控護士組成的科室感控小組是重要的執行層。由感染內科醫生、微生物專家、流行病專家及臨床藥師組成的專家團隊是院感決策的技術平台。感染內科醫生負責疑難感染病學診斷,微生物專家提供病原學診斷,支持臨床從經驗用藥儘快轉向目標性治療;流行病專家通過上下鏈的溯源作出傳播途徑分析;臨床藥師從抗生素配伍、劑量等出發,指導全院安全合理用藥。團隊成員從各自專業出發,為醫院感染築起了堅固的防禦長城。

重視院感工作也是協和的優良傳統。早在20世紀80年代,北京協和醫院感染內科王愛霞教授就在全國內科年會上呼籲醫務人員要重視手衛生,這是中國學者關於院感工作的最早發聲。1988年,檢驗科微生物組在陳民鈞教授帶領下,與王愛霞教授聯合,在國內最早開展院內細菌藥物敏感性監測,迄今堅持30年。

自2015年以來,全國細菌耐藥監測網質控管理中心、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會辦公室,先後落戶北京協和醫院,指導全國開展質量管理和相關研究工作。

問題常常就出在細節上

十幾年前發生的一個病例,讓重症醫學科柴文昭副教授迄今難以釋懷。一位老年男性患者因股骨頸骨折入院,手術很成功,術後卻發生了嚴重的肺部感染,最後沒能搶救過來。為什麼有的患者住進ICU,前3天治療與原發病相關,3天後卻轉入抗感染?治療原發病的同時有沒有給病人增加新問題?這個問題一直觸痛着柴文昭的神經,也由此開啟了他對感控的求解。

一位60多歲的男性患者在其他醫院接受了成功的心臟手術,術後因高燒不退、呼吸衰竭而轉入北京協和醫院重症醫學科。肉眼看傷口長得不錯,但是抗生素對感染絲毫不起效,問題在哪兒?查房中,柴文昭仔細盯着手術縫合部位察看,上手輕輕觸碰了一下,縫合部位居然裂了一個小口子,再碰一下,口子裂得更大了,一股膿液從裏面溢出。感染的根源找到了。在與心外科、整形外科、麻醉科、手術室等的密切合作下,經過幾天精心的清創、引流,再加上抗生素治療,病人很快康復。

一次次嚴重感染的成功糾正,讓柴文昭堅信,對感染灶採取徹底的引流,降低患者的菌負荷是治療重症感染的關鍵。「臭水坑裏噴香水,臭水坑就能變香嗎?同理,感染灶不徹底清除,抗生素就不能很好地發揮作用。」柴文昭打了個形象的比方。

重視開刀,但對病人術後的管路管理簡單粗暴,結果遇上重症感染就亂了陣腳。「這就是上面打着小領結,底下穿着開襠褲,這種態度要不得。」柴文昭說,與「高大上」的診療新技術相比,手衛生、接觸隔離、無菌操作、環境消毒等感染控制措施卻被嚴重忽視了。可問題恰恰就出在細節上。院感就是這樣,做好了不見得出彩,做砸了卻關乎病人的性命安危。

導管相關的血行性感染是與現代醫學相伴而生的另一個魔鬼。對待這隻「猛虎」,柴文昭總結了「封閉感染入路」六字招數。從院外帶入導管的處理,到新導管的置入、使用、穿刺點的管理,他們都制定了嚴苛的規範,並通過教學、監督、反饋等一系列手段確保這些規範在臨床得到充分落實。正是這些瑣碎的細節讓北京協和醫院重症醫學科導管相關的血行性感染率遠低於國際水平。

院感控制怎麼強調都不過分

正是基於對院感管理意義的認識,該院近年來不斷加強對感控工作的重視和投入,讓「人人重視院感、嚴格落實感控」成為常態和共識。各病房的感控護士就像院感的「前哨」,一刻不停、盡職盡責地盯緊了醫生、護士及護理員的洗手和無菌操作。為了調查手衛生依從情況,醫院聘請第三方公司人員,身穿白大衣「混跡」在病房的各個角落裏暗查,將最真實可靠的洗手情況反饋給臨床。「我院臨床醫護人員對院感有很高的敏感度,一旦出現相鄰病床患者有類似症狀,反應迅速,馬上就會請醫務處、院感辦、感染科、檢驗科等前往會診。」該院檢驗科主任徐英春教授說。

一位80多歲的老太太骨關節置換術後,關節部位不幸發生感染,引流出大米粥樣膿液。檢驗科微生物組技術人員獲悉後馬上到床旁採樣,很快報告為分枝桿菌感染。這種細菌極易通過手、手套、抹布、消毒液等造成接觸傳播。在醫務處、院感辦指揮下,相關科室全力配合,病人當晚被安置到隔離病房。由於病原學診斷及時、隔離措施到位、傳播途徑斬斷、抗菌藥物對症,老太太很快康復,未波及他人。

北京協和醫院一項針對住院患者橫斷面調查的結果顯示,2012年~2016年,醫院感染現患率分別為6.67%、6.33%、5.66%、5.16%、4.65%,呈逐年下降趨勢,表明醫院感染管理與控制效果顯著。

北京協和醫院院長趙玉沛院士說:「在全球化背景下,面對多重耐藥的嚴峻形勢、輸入病例的防控風險、病毒變異及疑難危重病等的挑戰,醫院感染控制工作無論怎麼強調都不過分。院感工作又是一項系統工程,需要醫生、護士、檢驗、後勤及行政人員全員參與。因為病人衝着協和解決疑難重症的能力和口碑而來,我們不能讓病人失望。只有做好院感,才能更好地為醫療質量和病人安全保駕護航。」

(文/本報記者 段文利 通訊員 劉曉坤 傅譚娉)

編輯製作:王建影返回搜狐,查看更多


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